модератор Асен Велев

Републикански център по протезиране

Обща информация за протезирането в България, други центрове, пазар.

Какво представлява протезирането? Протезата за долен или горен крайник се поставя след ампутация на крайника. Основни причини за ампутациите са заболявания, предимно съдови, диабет, онкологични. Травматични от трудови злополуки или катастрофа. Самите ампутации се извършват от екипи от хирурзи, съдови специалисти и ортпед-травамтолог. Подобни операции се правят в големите областни болници във Варна, Бургас (по-рядко, предимно по спешност), Пловдив, Русе и в няколко болници в София – Трета градска, Окръжна, Пирогов, ВМА, ИСУЛ и в специализираните – БУЛПРО – Горна Баня, болница Витоша и болница София. При извършването на тези ампутации има специфика когато се прави ампутация с цел протезиране. За съжаление не всички от изброените болници се съобразяват, а извършват ампутация само от медицинска гледна точка, много често когато такава операция се извършва по спешност, при катастрофи и злополуки. Тогава често се налага пре-ампутация, за да може да се пригоди мускулатурата и другите тъкани за протеза. По данни които имам в България, годишно се извършват около и малко над 3000 ампутации, като се наблюдава сериозна тенденция за увеличение на тази бройка. Основна причина за увеличението е в занижената здравна култура, липсата на редовни профилактични прегледи, финансови проблеми на населението, лошо лечение. Обръщам внимание, че най-честата причина за ампутиране е диабет в напреднал стадии и проблемите които възникват от съпътстващи диабета заболявания.

Протезирането основно се структурира по следният начин:
Протези за горен крайник
– под лакътни
– над лакътни
Протези за долен крайник
-подколенни
-надколенни
И при двете основни групи първично е протезиране когато се поставя протеза за първи път и вторично е всяко следващо изработване на протеза. Подхода при изработката е един и същи, но времето между първичното и второ протезиране е по-кратък, отколкото интервалите при вторичните. Средно на около две години всеки пациент с протеза има право на изработка на нова протеза. Към този момент това се заплаща от МТСП, като социална услуга по лимитни цени. От 2009 година в България се въведе модулно протезиране, като цените вече не са за цялата протеза, а за отделните модули и така се сформира крайната цена на протезата. Пациентите с решение на лекарска комисия, кандидатстват пред социалните служби по местоживеене за отпускане на парична помощ за изработка на протеза. Като посочват избран от тях изпълнител и прилагат про-форма фактура със стойността на изделието.  До 60 дни от социалното превеждат по банков път сумата на пациента, той заплаща изработването и е длъжен в определен от закона срок да отчете с фактура и протокол за приемане получената сума. Също така се заплащат и пътни разходи на пациента, ако му се налага пътуване. Това е механизъм за отпускане на помощ за всички помощни средства които се подпомагат по линия на социалните (протези, ортопедични средства, слухови апарати, инвалидни колички), като за средства които се изработват по мярка, а не са готови (слухови апарати) сроковете за отчитане на парите са по либерални. В общи линии при всяко правителство се правят някакви промени в тези регламенти, но като цяло по един или друг начин тези средства се отпускат. Възможно е при поредната реформа, част от тези средства да преминат за изплащане от Здравна каса.

Модулното протезиране дава възможност отделни модули от протезата да се заменя и с по-скъпи, като пациента доплаща разликата. Изработването на протеза се състои от няколко етапа:
– взимане на мярка, при по-сложни ампутации се прави гипсова негативна отливка
– изработва се гилзата на протезата, като за целта се прави гипсов позитиви (или по взетите мерки или се прави позитивна гипсова отливка, във взетата негативна гипсова при взимането на мярката. По този гипсов модел се изгражда гилзата от стъклопласт и смола.
– на самата гилза в края се монтира адаптер към който се поставя тръба.
– в зависимост от типа на протезата под или над ставна, се поставя модул на пример колянен, следва отново тръба
– поставя се стъпало.
– прави се проба с пациента, настройка на дължини на тръбите и център на тежест (реглаж на протезата).
– може да се добави така наречената козметика, т.е. протезата да се облече с нещо като дунапрен за обем и наподобяващ цвят на кожа.
– При първо протезиране пациента се учи да ходи с протезата, а при протезиране на горен крайник да управлява протезата. Вече се прилагат и миоелектрични протези, за които е необходимо допълнително обучение.

Помещенията необходими за осъществяването на дейността са:
– помещение за взимане на мярка, трябва да има вода и канал за да може да се използва и за направата на гипсови отливки, да се оборудва с достъп за инвалидни колички – широки врати, ръкохватки, под който не се хлъзка.
– помещение за работа с гипсови отливки – отделя се много гипсов прах при шкуренето. Той не е летлив, но е необходимо да може да се измива.
– помещение за работа със смоли, необходимо е да има вентилация
– помещение за шкурене на стъклопласт и смоли, отделят се финни прахови, необходимо е вентилация с филтри
– помещение за монтаж на модулите
– помещение за проба на протезите, проходилка
– помещение за административно обслужване на пациентите
– помещения за администрация

Инструментариум:
Повечето инструменти са стандартни инструменти (бормашини, шлайф, ножовки, отвертки, пили и т.н.), но има и няколко по-специфични инструменти и оборудване (вакум, пещ, трихтери, дребни инструменти).

Персонал:
В България преди повече от 10 години беше закрито училището за ортопедични техници в Стара Загора. В момента няма обарзователен ценз за позицията Ортопедичен техник. Всяка фирма създава вътрешно нормативна уредба, и сертифицира служителите си. В германската фирма ОттоБок са обособили Академия за ортопедични техници. Горна Баня провеждат вътрешни курсове и обучения. В момента във всички фирми изработващи ортопедични средства, работят около 70 квалифицирани техници. Тази обстановка дава възможност да се направи подбор на кадри от Радомир, те да бъдат изпратени на обучение или да се организират на място такива обучения (Академия ОттоБок предлага това). За стартирането на проекта ще са необходими 5-7 ортопедични техника. Администравиният персонал ще трябва да свикне със спецификата на документацията, тя е сравнително добре разписана в няколко закона и наредби свързани с дейността. Ще се използва и специализиран софтуер за обработка на документацията.

Пазар:
Колкото и цинично да звучи и в тази дейност, както при всички търговски дейности е необходим маркетинг. При три хиляди ампутации годишно, около 30% от тях не са подходящи за протезиране. Останалите над 2000 се извършват в медицински центрове, където може да се търси контакт с пациентите (за нас това ще са клиенти). При протезирането има една особеност която трябва да се отчете. Протезата винаги по правило не е удобна. Всеки съпоставя удобството на протезата с изгубения си крайник, а протезата никога не може да бъде по-удобна. Винаги убива, тежи, все пак създава неудобство. Чак се няколко поредни протезирания на различни места, клиента може да направи съпоставка и да каже „ето тук ги правят най-добре“. За съжаление преживяемостта при хора стигнали до протезиране (при заболявания) не е голяма и много малко от тях им тази възможност. Трябва да се отчете и личната връзка между протезист – клиент, взаимоотношения на доверие, които след като се изградят, много по-трудно се заменят с нови в друга фирма. Привличането на протезисти от други фирми също е подход за първоначална клиентела. Те ще дойдат заедно с клиенти с които работят от години. Тази специфичност трябва да бъде отчетена от ръководството на бъдещият център за протезиране в Радомир.
Рекламата в медиите, местни печатни издания е един много добър канал за привличане на нови клиенти. Подпомагане в административната подготовка, чрез регионални представители (тази практика се използва масово, въпреки че е спорно, доколко е законно и морално представител на фирма да съдейства пред администрацията от името на пациент-клиент и то за социална услуга). Но изграждане на мрежа от асистенти по населени места не е забранено. Развиването на редица допълнителни услуги, също може да бъде предимство при избора на фирма. Такива услуги може да бъдат:
– транспорт
– нощувка, в т..ч. и за придружител
– балнео процедури
– консулт с психолог
– осигурен сервиз (гаранционен и след гаранционен) с мобилна работилница
– продажба на допълнителни аксесоари
– лизингови схеми за доплащане на по-скъпи модули
– застраховки на протезите
– специализирани протези – мио електрични, карбонови, за спорт (бягане, плуване)
– развитие на собствени иновации в областта.
* процедурите с ТОРФ и минерална вода, могат да бъдат едно от водещите предимства на РЦП- Радомир (Републикански Център по Протезиране).
От болниците където се извършват ампутации, Ортопедията в Горна баня, Токуда и Пирогов имат към тях или работят в договореност с ортопедични работилници. Окръжна, Трета и ВМА нямат практики. ВМА може да бъде много удобен партньор тъй като освен развита съдова хирургия, имат и много добра неврологична клиника. Необходимо е да се закупи специализиран мини автобус, оборудван с рампа и специално разположени седалки, колани и ръкохватки. Автобусчето може всеки ден да се движи по маршрут Централна автогара и гара – паркинг ВМА – Болница Радомир. По този начин ще имаме сериозно предимство пред останалите работилници в София, при клиенти от други градове, а транспортирането от ВМА ще може да се извършва като вътрешноболничен транспорт. Регулярен специализиран транспорт ежедневно в двете посоки ще даде възможност и на медицински персонал от София да идва на Работа в Радомир.

Реализация
Този проект може да се осъществи в помещения на сградата на болницата в Радомир. Приземният етаж (мазета) с прозорци (английски двор) ще може да се използват за изграждане на производството. Удобно е да се изгради вентилационна система при много ниски разходи за въздухопроводи, има подови канали, водопровод, санитарни възли, отопление. В момента част от тези помещения се разположени временни складове на Гражданска защита и БЧК, като според мен просто са забравени там. Те могат да бъдат или преместени или организирани в по-малко или други помещения. Също така на този етаж е имало барче-кафене, т.е. това не е съвсем класическо мазе:). От там има и топла връзка с „новото“ крило на болницата. След завършването му то може да се използва за настаняване и балнеоложки процедури. Приемна, взимане на мярка и пробни с проходилки, ще трябва да се разположат на нива с достъп или асансьор (има такъв) и може би на трети етаж в топлата връзка, над рентген и операционна ще е подходящо, още повече че на трети етаж може да се организира на първо време настаняване в крилото на отделението.

Цена:
Ще е необходим ремонт на помещенията, но не чак основен. По моя оценка около не повече от 40-50 хиляди лева.
Инструментариум работни маси и вентилация около 100-120 хиляди лева.
Обучение на петима протезисти в ОттоБок за 6 месеца е около 10 000 евро на човек общо около 100 000 лева.
Общо с резерви ~ 300 000 лева зад а стартира производството.

Рентабилност:
При реализиране на 100-120 протези месечно (поемане на 50% от пазара) печалбата ще са около 1 200 000 годишно. Достигането на тези пазарни нива може да се очаква около третата година при активно управление на дружеството.

Цели които могат да бъдат постигнати:
Разкриване на нови специализирани работни места, заети от местен хора.
Сериозна база за възстановяване на други медицински дейности на територията на Болницата.
Сериозен финансов ресурс за подпомагане (дотиране) на други медицински дейности.
Утвърждаване на марката ТОРФ за медицински цели и „Произведено в Радомир“.
Привличане на медицински кадри от други здравни заведения.

Перспективи:
Привличане на клиенти от Гърция, Македония и Сърбия
Съвместно с БЧК, Лекари без граница и други хуманитарни организации да се транспортират с чартъри, хора пострадали при военни конфликти от трети страни.
След възстановяване на Болницата и хирургическото отделение, могат да се правят и специализирани планови ампутации и ре-ампутации за поставяне на импланти за управление на протези от нов тип.
Развиване на учебно-медицинска дейност в областта на ампутации, протезиране и ортотика, чрез видео конференции с водещи клиники в Германия, Англия, Русия и САЩ.
Развиване на ортопедична дейност (разликата между ортеза и протеза е в това, че ортезата не замества крайник, а го подпомага при заболявания или травми на опорно двигателния апарат). При деца с ЦП (ДЦП) има много добри практики и постигнати резултати при прилагането на специализирани апарати, които симулират движението на мускулите и постепенно ги приучават как трябва да се движат.

Текст за включване в програмата:
Създаване на Републикански център по протезиране за изработка на протези и ортези.

Нагледно един процес на изработка на протеза:

Допълнителни източници за информация

http://www.prosthetic-center.net/

http://www.protezi.bg/bg/